«Oje, jetzt schreibt auch noch ein Jurist zur Corona-Pandemie» werden jetzt einige unter Ihnen denken. Aber immerhin bin ich einer, der schon 20 Jahre im Gesundheitswesen tätig ist und zwei – wenn auch nicht so schlimme - Pandemien im Rahmen seiner Tätigkeit in einem kantonalen Gesundheitsdepartement erlebt hat. Und auch wenn diese früheren Pandemien nicht so starke Auswirkungen hatten, sie hätten uns viel mehr Lehren für diese gravierende Krise mitgeben müssen.
Es geht mir in meinen nachstehenden Überlegungen keinesfalls darum, das ausserordentliche Engagement der nationalen und kantonalen Behörden mitten in dieser Krise geringzuschätzen. Es wurde seitens der öffentlichen Hand in den vergangenen Wochen viel gute Arbeit geleistet. In einer ersten Phase, in welcher man noch (zu) wenig über das Virus wusste, waren Sofortmassnahmen nötig – auch aufgrund der Situation in den umliegenden Ländern. Das konnten Regierungen und Behörden kaum anders machen.
Nun liegen aber neue Erkenntnisse, Fakten und Fragen auf dem Tisch, weshalb es geboten ist, die bestehenden Massnahmen zeitnah zu überprüfen und schrittweise anzupassen, um unverhältnismässige medizinische und wirtschaftliche Kollateralschäden zu verhindern.
Was mich in den letzten Wochen am meisten erschreckt hat, ist die Art und Weise, wie einige Exponenten der Medizin andere Standpunkte niedergemacht haben. Damit haben sie unter Umständen breit abgestützte, evidenzbasierte Lösungen verhindert, man muss es so deutlich sagen. Andersdenkende Medizinerinnen und Mediziner haben sich wegen des verbalen Sperrfeuers der selbst- und medial ernannten Meinungsführer kaum getraut, andere Standpunkte zu vertreten. Hierzu habe ich verbale Exzesse in sozialen Medien lesen müssen, die gebildeter Menschen schlichtweg unwürdig sind. Denn wenn man andere Standpunkte nur noch mit dem Vorwurf abtun kann, dem Gegenüber mangle es an Respekt vor den verlorenen Menschenleben, dann ist das unfair, polemisch und zeugt von Fehlen an sachlichen Argumenten.
Ich bin sehr froh, dass sich dies nun geändert hat. Denn wir brauchen einen Austausch von unterschiedlichen Standpunkten, um zu ausgewogenen und richtigen, vor allem evidenzbasierten und damit verhältnismässigen Lösungen zu gelangen.
Weniger erstaunt, aber doch erschreckt hat mich die systematische Panikmache und Verängstigung der Bevölkerung durch gewisse Boulevardmedien - dies nur, um der Leserzahlen und «Klicks» willen. Ich hätte mir gewünscht, dass diese Form von aufhetzendem Journalismus wenigstens in den Zeiten einer massiven Krise der Ethik weicht.
Nun zu den Fakten und Fragen aus meiner Sicht:
●Das im Rahmen der Corona-Pandemie nun geltende Notrecht in der Schweiz stellt wohl einen der tiefsten, wenn nicht den tiefsten Eingriff in verfassungsmässige Grundrechte dar, seit wir über eine Bundesverfassung verfügen. Dabei geht es nicht nur um die persönliche Freiheit der Menschen, sondern auch um massive Einschränkungen in der Berufsausübung, also um die Wirtschaftsfreiheit. Um Grundrechte derart massiv einzuschränken braucht es nicht nur eine gesetzliche Grundlage, es müssen auch ein überwiegendes öffentliches Interesse und Verhältnismässigkeit der Massnahmen gegeben sein. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass sich die Verwaltung nicht selten auf das Vorhandensein einer gesetzlichen Grundlage fixiert, die beiden anderen, sehr wichtigen Kriterien aber zu wenig berücksichtigt. So scheint das auch in der Corona-Krise der Fall zu sein.
●Und genau diese so wichtige Verhältnismässigkeit der staatlichen Massnahmen wird derzeit auf ein sehr fragiles und inkoheräntes Zahlen- und Faktengerüst abgestützt. Uns werden seit Wochen laufend Zahlen um die Ohren geschlagen. An allen Ecken und Enden werden Zahlen produziert, auf recht unterschiedlicher Basis, aus teilweise unklaren Quellen, von Land zu Land verschieden, von Profis und von Amateuren produziert und damit ohne entscheidende Aussagekraft und sehr unterschiedlich interpretiert. In der bis jetzt hoch gelobten, globalisierten Welt hat man es offenbar nicht geschafft, sich auf Erhebungs- und Darstellungsmethoden von Zahlen und Fakten zu einigen. Diese zwingend notwendige Evidenz fehlt nach wie vor und das entzieht den staatlichen Massnahmen von Tag zu Tag die rechtsstaatliche Basis und vor allem die Verhältnismässigkeit.
Die Menschen verunsichert das, den Insider macht es nachdenklich und kritisch:
- Handelt es sich bei den genannten Todesfällen um solche, die in einem adäquat-kausalen Zusammenhang zur Corona-Erkrankung stehen, mit anderen Worten, sind diese Menschen am Corona-Virus gestorben oder mit dem Corona-Virus? Oder mit nochmals anderen Worten: Welche Todesfälle werden der Corona-Statistik zugewiesen und wird das überall gleich gemacht?
- Wie viele Menschen sterben aktuell mehr als in anderen Jahren, vor allem in anderen Jahren mit massiven Grippe-Epidemien? Besteht eine «Übersterblichkeit» und falls ja, wie stark liegt sie über den Werten vergangener Jahre?
- Wie ist das Verhältnis zwischen der Anzahl Tests und der Anzahl Erkrankungen respektive Todesfälle? Wird das überall gleich dargestellt?
Das sind nur wenige Beispiele für wichtige Fragestellungen im Rahmen der Datenerhebungen und -auswertungen.
Diese und weitere Informationen brauchen wir, um die Verhältnismässigkeit der bestehenden Massnahmen zu überprüfen. So lange diese Evidenz nicht geschaffen ist und diese Evidenz die Notwendigkeit und damit die Verhältnismässigkeit der Massnahmen rechtfertigt, muss man ein Fragezeichen dahinter setzen.
Wo liegt das Problem? Es ist eine alte «Krankheit» des schweizerischen Gesundheitswesens: Wir verfügen über Unmengen an Daten, sind aber häufig ausser Stande, diese nutzbringend auszuwerten und zu einer Evidenz zu überführen. Die Ursache liegt häufig darin, dass es keinen breiten Konsens betreffend die Methodik der Zahlenerhebung und die Interpretation der Zahlen gibt. Und so ist es auch in der Corona-Krise: Niemand hat die vollständige Hoheit über die vorhandenen Zahlen, deren Erhebung und Auswertung. Das erstaunt in einem so weit technologisierten Zeitalter und es erstaunt im Lichte der Erfahrungen aus Epidemien und Pandemien der letzten 20 Jahre. Und genau dies wäre im internationalen Bereich die Aufgabe der WHO, deren Nutzen in der aktuellen Krise ich ohnehin nicht zu erkennen vermag, und es ist die Aufgabe der nationalen Gesundheitsbehörden, in der Schweiz also des Bundesamtes für Gesundheit (BAG).
●Seit letzter Woche wissen wir vom BAG, dass das Durchschnittsalter der Corona-Toten bei 83 Jahren liegt, das ist ziemlich exakt die normale, aktuelle Lebenserwartung in der Schweiz. Natürlich wünschen wir uns, dass Menschen in unserem Land wenn immer möglich die statistische Lebenserwartung überschreiten und dazu soll das Gesundheitssystem auch beitragen. Trotzdem müssen aus dieser Information Schlussfolgerungen gezogen werden, die wiederum die Verhältnismässigkeit der angeordneten Massnahmen betreffen. Und dabei geht es nicht nur um die Lockerung, sondern vor allem um die Anpassung bestehender Massnahmen: Sollte der Fokus im Lichte dieser Erkenntnis nicht viel stärker beim Schutz vulnerabler Gruppen statt bei massiven Einschränkungen gegenüber nicht vulnerablen Menschen liegen? Wurden ältere Menschen gefragt, welche Lösung sie bevorzugen: Langfristige Isolation oder Inkaufnahme eines Risikos für den Genuss eines freien Lebens?
●Das via Medien vermittelte Bild betreffend Belastung unseres Gesundheitssystems während der Corona-Epidemie entspricht – Stand heute - weitgehend nicht der Realität: Mit Ausnahmen von wenigen Hot Spots bei öffentlichen Spitälern – zum Beispiel im Kanton Tessin - ist ein Grossteil der staatlichen Spitäler heute deutlich schlechter ausgelastet als im Normalzustand und es wurde teilweise bereits Kurzarbeit angemeldet.
●Zahlreiche Privatspitäler und selbständig tätige Medizinalpersonen sind noch viel härter betroffen und existentiell gefährdet, da sie nicht mit Geldern der öffentlichen Hand (z.B. gemeinwirtschaftliche Leistungen, Kurzarbeitsentschädigung oder Erwerbsausfallsentschädigung) unterstützt werden. Durch staatliche Anordnung kaltgestellte Infrastrukturen müssen deshalb unverzüglich reaktiviert werden, dies entweder zur Unterstützung in der Betreuung von Corona-Patienten oder zur Reaktivierung der ordentlichen Gesundheitsversorgung, auch durch die Wiederaufnahme von wichtigen Elektivbehandlungen. Das Fehlen dieser Akteure würde man nach Rückkehr zum Courant normal bitter bereuen.
●Zu berücksichtigen ist dabei auch, dass aufgrund der derzeit starken Verunsicherung in der Bevölkerung höchstwahrscheinlich wichtige medizinische Untersuchungen respektive Behandlungen unterlassen werden, was zu erheblichen Folgeproblemen führen kann. Denn: In den jetzt nicht mehr ausgelasteten Spitälern und Arztpraxen wurden ja bis anhin keine Hypochonder behandelt, sondern Menschen, die jetzt wichtige Behandlungen nicht mehr erhalten respektive in Anspruch nehmen. Das ist sehr riskant. Die «NZZ am Sonntag» hat das in ihrer Ausgabe vom 5. April 2020 unter dem Titel «Aus Angst vor Ansteckung: Schwerkranke meiden im Notfall die Spitäler» aufgenommen.
●Dann die Problematik der fehlenden Schutzmasken und der zu Anfang der Pandemie fehlenden Desinfektionsmittel sowie die sich laufend zuspitzende Problematik der Lieferengpässe bei Medikamenten der Grundversorgung: Wir erkennen nun, dass die weitgehende Abhängigkeit von Produktions- und Zulieferstaaten wir Indien und China dramatische Folgen haben kann. Indien beispielsweise hat im März 2020 den Export vom 26 wichtigen Wirkstoffen für Arzneimittel gestoppt. Wir stellen kaum mehr Medikamente der Grundversorgung in der Schweiz her, seit vielen Jahren gar keine Antibiotika und Impfstoffe mehr, weil der Kosten- und Spardruck zu Preisen geführt haben, zu denen nach Schweizer Gestehungskosten nicht mehr produziert werden kann.
Hier müssen nun zeitnah Schlussfolgerungen gezogen werden und es sind Anreize notwendig, damit derart lebensnotwendige Gesundheitsgüter wieder in der Schweiz, mindestens aber in Europa hergestellt werden. Gerade im Rahmen der aktuellen Krise haben die Medien darauf hingewiesen, dass die Landwirtschaft in der Schweiz massgeblich zur Landesversorgung mit Lebensmitteln beiträgt. Wir subventionieren unsere Landwirtschaft erheblich mit Steuermitteln. Dagegen habe ich überhaupt nichts einzuwenden. Warum aber werden keine Anreize geschaffen, damit wichtige Gesundheitsgüter wieder in der Schweiz hergestellt werden?
Sehr pointiert formulierte es Prof. Ulrike Holzgrabe, Inhaberin des Lehrstuhls für Pharmazeutische und Medizinische Chemie Universität Würzburg in der ZDF-Sendung «Mangelware Medizin?» am 11. März 2020: «Wir sind in der Abhängigkeit von Indien und China. Sehr sarkastisch sage ich gerne, die Chinesen brauchen gar keine Atombombe, sie liefern einfach keine Antibiotika.»
Diese Aussage macht in ihrer Heftigkeit nachdenklich.
Während man in Deutschland zu begreifen beginnt, sind Sachbearbeiter im Bundesamt für Gesundheit weiter damit beschäftigt, die Preise von Generika mittels dem sogenannten Auslandspreisvergleich auf das Preisniveau von Ländern zu senken, deren Lohn- und Preisniveau weit unter dem der Schweiz liegt.
●Die Schweiz war früher über Jahrzehnte mit dem Schweizerischen Serum- & Impfinstitut Bern (Berna) führend in der Erforschung und Herstellung von Impfstoffen. Heute wird in der Schweiz werde systematisch an Impfstoffen geforscht, noch werden diese hergestellt. Aktuell laufen in den Schweizer Universitätsspitälern sehr gute Arbeiten zur Entwicklung eines Impfstoffes gegen das Corona-Virus. Weshalb führt man dieses immense Know-how nicht (wieder) in einem nationalen Impfinstitut zusammen? Daraus könnte dann auch die Wiederaufnahme der Produktion an Schweizer Standorten resultieren. Hier wären Forschungsgelder des Bundes und der Industrie sehr gut investiert.
Fazit:
- Die teilweise mangelhafte Vorbereitung auf eine solche Krise und das daraus resultierende Krisenmanagement haben zu vermeidbaren Kollateralschäden geführt. Diese Effekte gilt es so rasch als möglich zu eliminieren sowie die richtigen Schlussfolgerungen für die Zukunft zu ziehen.
- Nach einer Phase der Sofortmassnahmen müssen Massnahmen nun auf stabiler Evidenz beruhen, sonst kann man sie nicht als verhältnismässig qualifizieren, besonders wenn sie so tiefgreifend sind wie in der aktuellen Krise. Und solange diese Evidenz nicht überall nach gleichen Regeln erhoben wird und damit Vergleichbarkeit besteht, darf man nur mit grosser Zurückhaltung darauf aufbauen.
- Wir brauchen Konsens zur Methodik und zur Schaffung der notwendigen Evidenz als Basis für Entscheidungen und Eingriffe in die Grundrechte der Menschen. Wenn viele drauflos kommunizieren, resultieren daraus Verwirrung und Verunsicherung. Und das ist in dieser Pandemie passiert. Ich vermag nicht zu beurteilen, welche Gründe hinter diesem Informationsdurcheinander stehen und wer ein Interesse an der grossen Verunsicherung in unserer Bevölkerung haben kann. Fakt ist: Die Sache hatte keinen guten Start. Und die Aufarbeitung dieses Defizites wird zügig an die Hand zu nehmen sein.
- Es müssen unverzüglich Massnahmen in die Wege geleitet werden, um den entstandenen, grossen Schaden für zahlreiche Leistungserbringer im schweizerischen Gesundheitswesen nicht weiter wachsen zu lassen.
- Lebensnotwendige Medizinalartikel und Arzneimittel der Grundversorgung, wenn möglich auch Impfstoffe, müssen soweit als möglich wieder in der Schweiz hergestellt werden. Dazu muss das richtige Umfeld geschaffen werden, es braucht je nachdem auch entsprechende Anreize.
Den entstandenen Schaden muss vor allem die Generation nach uns tragen. Und seien wir uns dabei bewusst: Bei einer nächsten Pandemie genügt es nicht mehr, sich mit Sofortmassnahmen zu behelfen, das übersteht unser System so nicht noch einmal. Deshalb müssen die Lehren aus dieser Krise konsequent und schnell umgesetzt werden.
«Furcht besiegt mehr Menschen als irgendetwas anderes auf der Welt», hat der amerikanische Schriftsteller Ralph Waldo Emerson gesagt. Damit dies nicht passiert, haben die Menschen in unserem Land Anrecht auf Fakten und konsequente Verhältnismässigkeit des staatlichen Handelns, bevor der medizinische und wirtschaftliche Kollateralschaden gigantisch wird. Deshalb müssen die angeordneten Massnahmen nun zeitnah, aber natürlich gestaffelt und unter Wahrung der Verhältnismässigkeit zurückgefahren oder angepasst werden.
Andreas Faller
Rechtsanwalt und Berater im Gesundheitswesen.Andreas Faller (1966) studierte an der Universität Basel Rechtswissenschaften und absolvierte 1994 das Anwaltsexamen.
Von 1994 bis 2001 hat er als Rechtsanwalt praktiziert. Ab 2001 war er beim Gesundheitsdepartement Basel-Stadt tätig, zuerst als Generalsekretär und Leiter Rechtsdienst, ab 2006 als Leiter Gesundheitsdienste. Dort führte er den kantonsärztlichen Dienst, das Heilmittelwesen sowie die Abteilungen Gesundheitsförderung/Prävention und Sucht und betreute die Dossiers «eHealth», «grenzüberschreitende Zusammenarbeit» und «Seniorenpolitik». Als Generalsekretär war er unter anderem für die öffentlichen Spitäler des Kantons zuständig und hat das Gesundheitsdepartement in Steuerungsgremien verschiedener Privatspitäler vertreten.
Von Juni 2010 bis Dezember 2012 war Andreas Faller Vizedirektor und Leiter des Direktionsbereiches Kranken- und Unfallversicherung im Bundesamt für Gesundheit in Bern. Dabei war er unter anderem zuständig für die Aufsicht über die Krankenversicherer und die Genehmigung der Krankenkassenprämien.
Im Bereich der Systementwicklung hat er viele wichtige Dossiers betreut, so zum Beispiel die Zulassung und Preisfestsetzung für Medikamente zu Lasten der gesetzlichen Grundversicherung, das Tarifwesen im ambulanten Bereich (TARMED), die Einführung von Fallkostenpauschalen (DRG), die Zulassungssteuerung für Ärztinnen und Ärzte, Integrierte Versorgung (Managed Care), Qualitätssicherung, Zulassungsverfahren (Health Technologie Assessment), das neue Krankenkassenaufsichtsgesetz und die Initiative «für eine öffentliche Krankenkasse» («Einheitskasse»). Ferner präsidierte er die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen (ELGK), die Eidgenössische Arzneimittelkommission EAK und die Eidgenössische Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände (EAMGK).
Seit 2013 arbeitet Andreas Faller als Rechtsanwalt und Berater im Gesundheitswesen, Geschäftsführer von drei nationalen Verbänden im Gesundheitswesen sowie als Berater eines weiteren Verbandes auf nationaler Ebene. Er ist ferner Mitglied in drei Verwaltungsräten von Unternehmen im Gesundheitswesen.
