«Ambulant vor stationär»: Kein wegweisendes Urteil

Das Aargauer Verwaltungsgericht spricht dem Kanton die Kompetenz ab, vorzuschreiben, welche medizinischen Leistungen ambulant durchgeführt werden sollen, sofern kein medizinischer Grund für eine stationäre Behandlung vorliegt. Der Informationsdienst Medinside hat dieses Urteil als «wegweisend» bezeichnet, zu Unrecht; denn dem Urteil liegen verschiedene Missverständnisse zugrunde:  

Missverständnis 1: Das Aargauer Gericht versteht die stationäre und die ambulante Durchführung einer Behandlungsmassnahme als zwei verschiedene Massnahmen. Dies ist nicht stichhaltig; die ambulante oder stationäre Durchführung betrifft nur die Art der Durchführung (Modalität bzw. das Wie), die Massnahme an sich bleibt die gleiche (Substanz bzw. das Was) und wird durch die Verpflichtung zur ambulanten Durchführung als Pflichtleistungen nicht in Frage gestellt. Ob Massnahmen ambulant oder stationär durchgeführt werden sollen, regelt das KVG nicht.

Missverständnis 2: Das Aargauer Gericht unterstellt, dass der Bund die Art der Durchführung abschliessend regelt und kein Raum für kantonale Regelungen bleibt. Auch diese Annahme trifft nicht zu. Soweit nicht der Bundesrat oder das EDI für Behandlungsmassnahmen die eine oder die andere Art der Durchführung im Verordnungsrecht festlegen (was der Bundesrat ja erstmals für bestimmte Massnahmen per 1.1.2019 tut), bleibt es den Kantonen überlassen, ob sie die Art der Durchführung regeln wollen oder nicht.

Missverständnis 3: Das Aargauer Gericht argumentiert weiter, der Kanton sei für die Prüfung der «Anwendung» des Pflichtleistungskatalogs gemäss KVG auf individuell-konkrete Einzelfälle beschränkt. Auch dies ist nicht stichhaltig: Zum einen ist die generell-abstrakte kantonale Regelung der Anwendung im Licht des Gleichbehandlungsprinzips der Einzelfallprüfung vorzuziehen (Regeln und Ausnahmen). Zum andern beeinträchtigt sie die Kompetenz des Bundes zur Regelung, welche Behandlungsmassnahmen als Pflichtleistungen zulässig und kostenerstattungspflichtig sind, nicht.

Missverständnis 4: Das Gericht rügt ferner, die kantonale Verpflichtung zur ambulanten Durchführung führe zu einer Ungleichbehandlung gegenüber den Einwohnern anderer Kantone, weil der Selbstbehalt steige. Doch dies widerspricht dem Bundesrecht nicht; das KVG lässt ausdrücklich Unterschiede zwischen den Kantonen zu, indem es besagt, der Kantonsanteil an die stationären Behandlungen betrage «mindestens 55 Prozent» und sei durch den Kanton für das jeweilige Kalenderjahr festzulegen (Art. 49a Abs. 2 KVG). Erhöht ein Kanton seinen Beitrag auf 60 Prozent oder mehr, sind seine Einwohner ebenfalls besser gestellt als diejenigen anderer Kantone mit dem Minimalanteil. Weder das KVG noch das verfassungsrechtliche Gleichbehandlungsgebot (Art. 8 Abs. 1 BV) schliessen Unterschiede zwischen den Kantonen aus.

Missverständnis 5: Schliesslich spricht das Aargauer Gericht dem Kanton die Befugnis ab, die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit von Massnahmen zu überprüfen. Dies tut der Kanton mit seiner Verordnung jedoch gar nicht. Er regelt nur, in welchen Fällen er den Kantonsbeitrag an die stationäre Durchführung der erfassten Behandlungsmassnahmen als vereinbar mit der Verpflichtung zur haushälterischen Verwendung kantonaler Finanzmittel erachtet.

Was in der Regelung der kantonalen Verordnung problematisch ist, ist die Begrenzung des Anteils der stationären Durchführung auf bestimmte Prozentsätze. Darauf darf es nicht ankommen, sondern nur auf die medizinische Indikation und rechtliche Zweckmässigkeit der stationären Durchführung (Kostengutsprache durch den Krankenversicherer aufgrund einer vertrauensärztlichen Einschätzung im konkreten Behandlungsfall). In diesem Punkt erscheint die Regelung in der Verordnung rechtlich nicht vertretbar und sollte angepasst werden.

Im Zug einer solchen Anpassung wäre empfehlenswert, eine Bestimmung einzufügen, wonach behandelnde Ärzte ihre Patienten darüber aufklären müssen, dass die Kosten von der Krankenversicherung in der Regel nicht erstattet werden, wenn eine Massnahme, die gemäss Verordnungsrecht des Bundes (ab 2019) oder des Kantons ambulant erledigt werden soll, stationär durchgeführt wird. Wurde der Patient über das Kostenrisiko nicht aufgeklärt, so dass die wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Arztes verletzt ist, und zahlt die Krankenversicherung nicht, weil eine medizinische Indikation für die stationäre Durchführung fehlt, muss der Arzt resp. das Spital, in dem er angestellt ist, die Kosten selber tragen.

Christoph Andreas Zenger, Prof. Dr. iur., ist Direktor des Zentrums für Gesundheitsrecht und Management im Gesundheitswesen der Universität Bern. Daneben führt er Forschungsprojekte durch und übernimmt im Rahmen seiner Advokatur- und Beratungspraxis regelmässig Gutachter- und Beratungsmandate. Prof. Zenger ist ferner Mitherausgeber der Revue suisse de droit de la santé / Schweizerische Zeitschrift für Gesundheitsrecht.

Zu seinen gegenwärtigen und früheren Mandaten gehören unter anderem die Mitgliedschaft im Beirat, später in der Direktion des Institut de droit de la santé BENEFRI (Bern / Neuchâtel / Fribourg), im Verwaltungsrat der Spitalzentrum Biel AG oder in der Kantonale Ethikkommission für die klinische Forschung an Menschen (Bern).

Christoph A. Zenger ist unter anderem Mitglied der Deutsch-Schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspolitik, der European Health Management Association (EHMA), der European Public Health Association (EUPHA) sowie der American Society of Law, Medicine and Ethics (ASLME).