In einem Leserbrief in der NZZ erinnern Sie daran, dass die Physiotherapie seit 2006 ein Fachhochschulstudium ist: Bereits hätten Dutzende von Physiotherapeuten einen Doktortitel erworben. Ist die Physiotherapie dadurch besser geworden?
Ja, die Ausbildung hat sich verändert, indem sie sich auf die vorhandene Evidenz abstützt. Früher war die Therapie autoritätsbasiert. So in dem Sinne: Der Professor hat gesagt, dass…
Korrigieren Sie mich: Der Arzt stellt eine Verordnung aus und schreibt darin, was zu tun ist. Darin hat sich doch nichts verändert?
Früher stand in der Verordnung, was zu machen ist. Und die Physios machten, was sie in der Ausbildung gelernt haben oder was der Arzt gesagt hat. Damals stand die unreflektierte Ausführung ärztlicher Verordnungen und passive Massnahmen wie Wärmeanwendungen und Massagen im Zentrum. Man hat es nicht hinterfragt. Man hat es einfach gemacht.
Und heute ist es anders?
Physiotherapeutinnen haben in der Schweiz eine Massnahmenfreiheit. Das steht im Tarifvertrag. In der Verordnung steht die Diagnose, nicht die Art der Therapie. Die Ärzte wissen selber auch, dass die Physios kompetent sind zu entscheiden, welche Massnahmen zu ergreifen sind. Der Arzt kann das Ziel vorgeben. Und natürlich gibt es Ärzte, die in der Verordnung präzisieren, was gemacht werden soll. Aber das kommt immer seltener vor.
Karin Niedermann ist Physiotherapeutin. Sie hat eine Professur für Physiotherapieforschung an der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW) und leitet dort seit 2009 den MSc Studiengang Physiotherapie. In den neunziger Jahren war sie am USZ Cheftherapeutin Innere Medizin, Dermatologie und Radio-Onkologie, dann bis 2008 Co-Leiterin universitäres Weiterbildungsprogramm in Physiotherapie-Wissenschaften.
Sie schreiben im Leserbrief, Physiotherapie sei eine eigenständige Profession. War das nicht schon immer so?
Der Beruf hat sich zu einer eigenständigen Disziplin entwickelt, zwar nicht de jure, aber de facto. Früher war Physiotherapie ein Beruf; heute ist es eine Profession.
Was ist der Unterschied?
Profession definiert sich dadurch, dass sie sich selber weiterentwickelt, selber Wissen generiert, Forschung betreibt. Die Verbesserung der Physiotherapie liegt in der Qualität der Arbeit. Dank derAusbildung, der Weiterbildung und der Forschung ist sie effektiver und effizienter geworden.
Geht es heute nicht vermehrt in Richtung Hands-off-Therapie?
Therapeuten können sehr gut untersuchen. Es beginnt mit der Befragung und geht mit den Händen weiter. Früher ging nichts über die Manualtherapie. Sie ist heute immer noch wichtig, doch immer wichtiger ist die Anleitung, was Patienten selber an Übungen und Bewegungen machen können. Das Ziel muss sein, dass die Leute selbstständig werden und nicht in der Abhängigkeit von manuellen Interventionen verharren. Patienten sollen lernen, mit ihren Problemen umzugehen, indem sie wissen, woran es liegt und was sie dagegen tun können. Das ist das so genannte Selbstmanagement.
Sind Sie der Meinung, Physiotherapeutinnen sollten ohne ärztliche Verordnung zulasten der OKP abrechnen können?
Im Grundsatz Ja. Dann braucht es aber in gewissen Bereichen eine zusätzliche Ausbildung. Zum Beispiel in der Differenzialdiagnostik, um Red Flags zu erkennen. Man müsste heikle Symptome erkennen und sie einordnen können und im rechten Moment eingestehen: Hier hört meine Kompetenz auf. Das muss vom Arzt abgeklärt werden. In vielen Ländern ins der Direktzugang zur Physiotherapie mit guter Bilanz etabliert.
A propos Weiterbildung: Komplementärmediziner müssen die Weiterbildung belegen; Physiotherapeutinnen nicht. Was sagt uns das?
Physiotherapeuten müssen belegen können, dass sie sich weiterbilden. So stehts im Qualitätsvertrag mit den Kostenträgern.
Das steht höchstens auf dem Papier. Faktisch müssen Physios ihre Weiterbildung nicht belegen.
Die Weiterbildung ist bei Physios sehr stark verankert. Physios sind sehr weiterbildungsfreudig. Ich kenne keine Physio, die ihre Ausbildung abgeschlossen hat und sich sagt: Jetzt weiss ich es. Es ist unglaublich, was Physios an Kosten und Zeit aufwenden für die Weiterbildung.
Ist es nicht so, dass heute eine Behandlung als Folge der genannten Entwicklung hin zur evidenzbasierten Therapie eher weniger dauert als früher?
In der Tendenz wahrscheinlich schon. Gut ausgebildete Leute erkennen das Problem schneller, können dank ihrem Vorwissen gezielter untersuchen und kommen damit schneller zum Punkt und können dadurch effizienter behandeln.
Wie müsste das neue Tarifsystem aus Sicht der Wissenschaft aussehen, damit es der neuen Entwicklung von der autoritätsbasierten zur evidenzbasierten Therapie gerecht wird?
Es gibt verschiedene Modelle. Man kann zum Beispiel einen Zeittarif einführen, wie im Ärztetarif Tarmed. Wichtig scheint mir aber ein Posten für die Befunderhebung und die Untersuchung. Kommt ein Patient mit dem Befund «chronische Rückenschmerzen», so sagt mir das nichts. Die Physio muss zuerst eruieren können, wo das Problem liegt.
Es gibt doch einen Tarifposten für Erstbefund?
Der ist aber sehr knapp gefasst. Denn auch die Schreibarbeiten und die Lektüre von den Patientenunterlagen müssten in diesem Posten erfasst werden, wie das auch bei den Ärzten der Fall ist. Und dann natürlich die Ergebnismessung, die in den Qualitätsverträgen verankert werden soll.
Qualitätsverträge?
Die Branchenverbände müssen mit den Kostenträgern Qualitätsverträge abschliessen. Man will den Qualitätsnachweis und hier vor allem die Ergebnisqualität verankern. Dazu müssen standardisierte Assessments durchgeführt werden. Die Ergebnisse müssen in einer Datenbank abgelegt, und die Daten müssten ausgewertet werden. Das ist mit Kosten verbunden. All die Arbeiten neben der eigentlichen Behandlung werden in der Physiotherapie nicht abgegolten. Die Kassen wollen möglichst tiefe Kosten für Physiotherapie. Sie ignorieren, dass sich der Beruf massiv verändert hat und auch Kosten einsparen hilft.
Verdienen Physiotherapeuten zu wenig?
Ja, definitiv. Aber statt über die Höhe des Tarifs zu sprechen, sollte man vermehrt das Gesamtbild betrachten. Physiotherapie ist eine High-Value-Intervention. Sie ist sehr effektiv. Beispiel Arthrose: Diese kann man häufig mit Physio therapieren und damit den Medikamentenkonsum reduzieren oder teure Operationen um Jahre hinauszögern. Bei chronischen Patienten werden MRI und andere teure Diagnostik gemacht, was häufig nicht nötig wäre. Lieber drangsaliert man den kleinsten Player im ganzen Bereich.
Physios haben halt nicht eine so starke Lobby wie die Ärzte.
Nicht nur das. Bewegung und ein Übungsprogramm sind simple Massnahmen. Da erliegt mancher dem Irrtum, das könne ja nicht so gut wirken wie ein chemisches Präparat oder ein chirurgischer Eingriff. Das ist übrigens ein weltweites Problem, obschon es mit Skandinavien und Australien auch Länder gibt, in denen die Physio einen höheren Stellenwert hat und man viel stärker auf Bewegung und Training setzt.
