Abonnez-nous et recevez notre newsletter chaque semaine.
Garanties de paiement tardives: quel impact financier?
Selon une étude, près d’une patiente sur deux doit multiplier les démarches pour faire prendre en charge sa réduction mammaire par l'assurance maladie. Une situation engendrant un surcoût moyen de 2'400 francs.
, 5 février 2025 à 03:39
Une poitrine particulièrement volumineuse – appelée hypertrophie mammaire dans le jargon médical – est souvent à l'origine de problèmes de santé: douleurs dorsales, irritations cutanées, diminution de la qualité de vie. Pourtant, les caisses d’assurance maladie refusent fréquemment d'accorder la garantie de paiement lorsqu'une demande de réduction mammaire est déposée.
Une équipe de médecins de l’EOC Tessin, de l’USB, du CHUV et de la Klinikum rechts der Isar de Munich a mené une étude sur le sujet.
- Astrid Navarra, Daniel Schmauss, Reto Wettstein, Yves Harder: «Reimbursement policies of Swiss health insurances for the surgical treatment of symptomatic breast hypertrophy: a retrospective cohort study», dans: «Swiss Medical Weekly», janvier 2025.
- doi: 10.57187/s.3923
Cette étude rétrospective porte sur les données de 46 patientes suivies dans deux centres suisses. Entre octobre 2014 et mars 2021, 65 femmes ont déposé une demande de prise en charge, dont 16 ont été définitivement rejetées.
Dans chaque cas, la patiente présentait une indication médicale claire pour l’intervention («a clear diagnosis and an indication for surgery, as evaluated by board-certified plastic surgeons»). Néanmoins, une certaine incertitude subsiste: les caisses d’assurance maladie redoutent de traiter des demandes dissimulant, en réalité, des interventions à visée esthétique, non couvertes par l’assurance de base.
De une à 154 semaines d'attente
Parmi les 46 femmes ayant finalement obtenu une garantie de paiement des coûts, près de la moitié (43%) n’y sont parvenues qu’après plusieurs démarches. Plus précisément:
- Dans 26 cas, la caisse a approuvé le traitement dès la première demande;
- Dans 6 cas, deux demandes ont été nécessaires;
- Dans 11 cas, trois demandes ont été requises;
- Enfin, 3 patientes ont dû soumettre quatre demandes avant d’obtenir un accord.
Le délai moyen pour obtenir la garantie de paiement était de 9,4 semaines, avec des délais variant d'une à 154 semaines.
En cas de refus initial, des examens complémentaires étaient nécessaires dans 70% des cas:
- Imagerie de la colonne vertébrale dans 35% des situations;
- Séances de physiothérapie pour 80% des patientes.
Les frais engendrés par ces démarches supplémentaires s’élevaient à 2’400 francs (coût médian) par patiente.
Coûts moyens des mesures thérapeutiques et diagnostiques supplémentaires suite au refus de la première demande | Tableau: (Novarra et al., 2025)
Après l’intervention, 90% des patientes interrogées se déclaraient satisfaites du résultat. L’opération a permis de réduire significativement les douleurs dorsales, passant d’une moyenne de 7,0 à 1,6 sur l’échelle VAS.
Partager l'article
Commentaire
Plus d'informations sur ce sujet
«Comment peut-on encore parler de libre choix?»
La caisse maladie Visana rompt à son tour ses accords avec trois cliniques genevoises. Une décision qui relance la question du financement des soins et du rôle des assureurs.
Medtech: «Monsieur Prix» appelle à un registre des prix
Passer du simple au double pour un implant cardiaque ou orthopédique: une enquête du Surveillant des prix, Stefan Meierhans, auprès de 67 hôpitaux suisses révèle des écarts de prix considérables.
Obligation de contracter: plus de concurrence ou de bureaucratie?
Réduire l'excès d'offre, maîtriser les coûts: la Commission de la santé mise sur un assouplissement de l'obligation de contracter. Les hôpitaux tirent la sonnette d'alarme.
Tarmed: hausse des tarifs en Valais après un litige de huit ans
Le Conseil d’État relève la valeur du point Tarmed, une décision qui génère des revenus supplémentaires mais qui reste en deçà des attentes des prestataires de soins.
Classement des systèmes de santé: la Suisse freinée par la bureaucratie
L’étude du Commonwealth Fund pointe les faiblesses du système de santé suisse, notamment l’accès aux soins et la bureaucratie, malgré de très bons résultats cliniques.
Chaque admission aux urgences coûte 460 francs
Les urgences sont devenues une porte d’entrée clé du système de santé suisse. En 2022, 777'000 patients y ont consulté au moins trois fois, pour un coût dépassant le milliard de francs, selon l’Obsan.
Du même auteur
«The World's Best Hospitals 2025»: le CHUV parmi les mieux classés
Au total, trois hôpitaux suisses figurent à la tête du célèbre classement de «Newsweek» et Statista.
Contrôle qualité: nouveau label d’excellence pour les soins
L’organisation Leading Nursing Homes a mis en place un label de qualité basé sur une série de critères pour les logements destinés aux personnes âgées et les maisons de soins. Un premier établissement vient d’obtenir cette distinction.
Reportage en Suisse romande: des jeunes médecins désabusés
Jeunes, motivés, désabusés: un reportage de la RTS tente de comprendre pourquoi de nombreux médecins assistants songent si tôt à changer de métier.