Hochkostenfälle werden den Spitälern mit Fallpauschalen (DRG) nur teilweise vergütet. So tragen die Kliniken das Verlustrisiko selbst – die «Fälle mit besonders hohem Ressourcenbedarf» führen schliesslich zu hochdefizitären Fällen.
Deshalb kommt es hier auch oftmals zu ungewollten Verhaltensweisen bei der Patienten- oder Leistungsselektion: zu «Rosinenpicken». Ein Ländervergleich des Beratungsunternehmens Polynomics liefert nun ein Lösungskonzept für die Schweiz.
Deshalb werden Hochkostenfälle zum Problem
Die Übersichtsstudie zu den Erfahrungen und dem Umgang mit Hochkostenfällen aus über 30 Ländern wurde vom Universitätsspital Zürich (USZ) in Auftrag gegeben.
Unter drei notwendigen – aber nicht hinreichenden – Bedingungen werden laut den Ökonomen Hochkostenfälle überhaupt zu einem Problem in DRG-Systemen:
- Vergütungsbedingung: Das Land muss das DRG-System nicht nur zur Klassifizierung von Patientenfällen, sondern auch zur Vergütung der Spitäler über Fallpauschalen verwenden.
- Risikobedingung: In dem Land müssen die Spitäler finanzielles Risiko tragen. Für ein Spital besteht folglich ein begründetes Risiko für einen Konkurs oder anderweitige betriebliche Einschränkungen im Falle von Verlusten.
- Altersbedingung: Das Land muss das Fallpauschalensystem bereits seit einigen Jahren eingeführt haben, so dass allfällig bestehende Probleme mit Hochkostenfällen bereits zu Tage getreten sind.
Rückversicherung als möglich Lösung
Als wichtigste Erkenntnis halten die Autoren Philip Hochuli und Philippe Widmer für die Schweiz fest: Vier Jahre nach Einführung von SwissDRG sind die drei Bedingungen erfüllt. Die in der Schweiz berichteten Probleme sind ferner deckungsgleich mit den Erfahrungen in anderen Ländern.
Sind die Bedingungen Vergütung, Risiko und Alter erfüllt, kommt es zu einer aktiven Thematisierung und teilweise zu Massnahmen, um die Probleme mit Hochkostenfällen einzudämmen. Einige Länder sehen deshalb zum Beispiel separate Vergütungen für spezifische Fälle oder Rückversicherungslösungen vor. Die wichtigsten Massnahmen sind:
Massnahmen gegen Hochdefizitfälle im Überblick | Polynomics
«5-Phasen-Modell» soll Abhilfe schaffen
Die Ökonomen präsentieren mit einem «5-Phasen-Modell» gleichzeitig ihren Modellvorschlag. Die Schweiz befinde sich derzeit in der dritten Phase. Die vierte Phase, die Erweiterungsphase, ist im Hinblick auf Lösungsansätze für die Schweiz von besonderem Interesse, wie die Studienautoren schreiben.
Das Modell biete eine Möglichkeit, die Diskussion zu strukturieren und Massnahmen aus anderen Ländern zu evaluieren, schreiben die Autoren weiter. So könne das Problem von Hochkostenfällen unter SwissDRG gelöst werden. Und es soll eine Grundlage für einen fairen Wettbewerb zwischen den Spitälern schaffen.
«5-Phasen-Modell» für das ungelöste Problem von Hochkostenfällen | Polynomics
Die Schweiz hat Nachholbedarf
«Die von SwissDRG ergriffenen Massnahmen zur Ausdifferenzierung der Tarifstruktur konnten bisher keine entscheidenden Verbesserungen erzielen und sind aus Sicht des Zürcher Unispitals auch nicht geeignet, die durch Hochkostenfällle verursachten Probleme und Verzerrungen in der Schweiz effektiv zu lösen»,
kommentiert das USZ die Studie.Viele Länder treten dem Unispital zufolge den Auswirkungen entschiedener entgegen als die Schweiz. Es sei deshalb notwendig, den eingeschlagenen Weg zu überdenken. Die Studie weise auf mögliche Anknüpfungspunkte dafür hin, so das Universitätsspital weiter.
