Spitalfinanzierung: Ein Modell gegen «Rosinenpicken»

Hochkostenfälle werden den Spitälern mit Fallpauschalen (DRG) nur teilweise vergütet. So tragen die Kliniken das Verlustrisiko selbst – die «Fälle mit besonders hohem Ressourcenbedarf» führen schliesslich zu hochdefizitären Fällen. 

Deshalb kommt es hier auch oftmals zu ungewollten Verhaltensweisen bei der Patienten- oder Leistungsselektion: zu «Rosinenpicken». Ein Ländervergleich des Beratungsunternehmens Polynomics liefert nun ein Lösungskonzept für die Schweiz. 

Die Übersichtsstudie zu den Erfahrungen und dem Umgang mit Hochkostenfällen aus über 30 Ländern wurde vom Universitätsspital Zürich (USZ) in Auftrag gegeben. 

Unter drei notwendigen – aber nicht hinreichenden – Bedingungen werden laut den Ökonomen Hochkostenfälle überhaupt zu einem Problem in DRG-Systemen: 

Als wichtigste Erkenntnis halten die Autoren Philip Hochuli und Philippe Widmer für die Schweiz fest: Vier Jahre nach Einführung von SwissDRG sind die drei Bedingungen erfüllt. Die in der Schweiz berichteten Probleme sind ferner deckungsgleich mit den Erfahrungen in anderen Ländern.

Sind die Bedingungen Vergütung, Risiko und Alter erfüllt, kommt es zu einer aktiven Thematisierung und teilweise zu Massnahmen, um die Probleme mit Hochkostenfällen einzudämmen. Einige Länder sehen deshalb zum Beispiel separate Vergütungen für spezifische Fälle oder Rückversicherungslösungen vor. Die wichtigsten Massnahmen sind:

Die Ökonomen präsentieren mit einem «5-Phasen-Modell» gleichzeitig ihren Modellvorschlag. Die Schweiz befinde sich derzeit in der dritten Phase. Die vierte Phase, die Erweiterungsphase, ist im Hinblick auf Lösungsansätze für die Schweiz von besonderem Interesse, wie die Studienautoren schreiben.

Das Modell biete eine Möglichkeit, die Diskussion zu strukturieren und Massnahmen aus anderen Ländern zu evaluieren, schreiben die Autoren weiter. So könne das Problem von Hochkostenfällen unter SwissDRG gelöst werden. Und es soll eine Grundlage für einen fairen Wettbewerb zwischen den Spitälern schaffen.

«Die von SwissDRG ergriffenen Massnahmen zur Ausdifferenzierung der Tarifstruktur konnten bisher keine entscheidenden Verbesserungen erzielen und sind aus Sicht des Zürcher Unispitals auch nicht geeignet, die durch Hochkostenfällle verursachten Probleme und Verzerrungen in der Schweiz effektiv zu lösen», kommentiert das USZ die Studie.

Viele Länder treten dem Unispital zufolge den Auswirkungen entschiedener entgegen als die Schweiz. Es sei deshalb notwendig, den eingeschlagenen Weg zu überdenken. Die Studie weise auf mögliche Anknüpfungspunkte dafür hin, so das Universitätsspital weiter.