Seit der Preisüberwacher und insbesondere die Finanzmarktaufsicht (Finma) die mangelnde Transparenz der Tarifverträge der Spitalkostenzusatzversicherungen anprangerten, ist Bewegung in die Sache gekommen.
Mitte Juni 2021 informierte der Schweizerische Versicherungsverband (SVV) über das neue Regelwerk mit elf Grundsätzen. Sie definieren, wie transparente und damit finma-konforme Verträge zwischen den Krankenzusatzversicherern und den Spitälern daherkommen sollen.
Man nennt sie Mehrleistungsvertäge. Es soll klar erkennbar sein, worin die Mehrleistung einer halbprivaten oder privaten Spitalzusatzversicherung im Vergleich zu den Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) besteht.
280 x Versicherungen = 1'700
Am Montag informierte nun der SVV über den Stand der Dinge: 41 Prozent der rund 1700 Verträge sind nun nach den Vorgaben des Branchen-Frameworks Mehrleistungen abgeschlossen worden.
CSS-Chefin Philomena Colatrella hofft, dass per Ende 2024 bis drei Viertel der Zusatzversicherungsverträge nach den definierten Grundsätzen unterzeichnet sind.
In der Schweiz gibt es rund 280 Spitäler. Während bei der OKP die Verbände die Verhandlungen führen, muss im Zusatzversicherungsgeschäft jede einzelne Versicherung mit jedem Spital die Verhandlung führen. So kommt man auf 1700 Verträge.
C'est difficile
Doch die Knacknuss liegt weniger bei den Spitälern, sondern bei den Belegärzten.
«Die Rechnung macht man nicht ohne den Arzt», schrieb Medinside im November 2021. Für den Zusatzversicherer ist es am einfachsten, mit dem Spital einen Vertrag abzuschliessen, das dann seinerseits mit den Belegärzten Verträge abschliesst.
Thomas Boyer, CEO von Groupe Mutuel, bestätigt, was in der Branche allgemein bekannt ist: Mit den Waadtländer und den Genfer Ärzten verläuft es besonders harzig. Sie wollen zum Teil ihren Verband vorschicken, um ihre Interessen zu vertreten. Das macht die Sache nicht nur noch komplexer, als sie es bereits schon ist.
Es ist auch wettbewerbsrechtlich zweifelhaft, ob das Vorgehen der welschen Ärzte überhaupt rechtens ist.
Die 11 Grundsätze des Branchen-Frameworks
1. Mehrleistungen werden im Vergleich zum Leistungsniveau der OKP des jeweiligen Leistungserbringers betrachtet – Eine Marktsicht wird, wo nötig zur Verhinderung von Fehlanreizen oder systematischen Benachteiligungen in die Betrachtung, integriert.
2. Mehrleistungen zwischen Leistungserbringern und einzelnen Versicherern differenzieren sich in Kategorien klinische Leistungen, ärztliche Leistungen sowie Hotellerie/Komfort.
3. Eine Mehrleistung muss vertraglich definiert, erhebbar, bewertbar und nutzbar sein.
4. Ein Mehrleistungskatalog des Leistungserbringers zuhanden des einzelnen Versicherers bildet die Basis für die Bewertung, die Abrechnung und das Leistungs-Controlling.
5. Ärztliche Mehrleistungen werden auf klarer vertraglicher Basis vergütet - die Entschädigung der ärztlichen Leistung in der OKP ist auf Grundlage der stationären und ambulant anwendbaren Tarife abgegolten.
6. Die Kriterien zur Bewertung von Mehrleistungen werden durch die einzelnen Versicherer festgelegt.
7. Mehrleistungen definieren sich auch über den Mehrwert am Patienten und nicht ausschliesslich über allfällige Mehrkosten.
8. Unterschiede in der Bewertung von gleichwertigen Mehrleistungen müssen klar begründbar sein.
9. Die Bewertung von Mehrleistungen erfolgt in der Regel auf Basis von Leistungspaketen und nicht auf Basis von Einzelleistungen.
10. Nur tatsächlich erbrachte Mehrleistungen oder Mehrleistungspakete werden von Versicherern vergütet.
11. Innovation zu Gunsten des Patientennutzens ist gewünscht. Trends wie «ambulant vor stationär» sind eine Chance für neue Mehrleistungsservices.
